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其他:基本医疗保险门诊费用审核、工伤保险医疗费用审核、生育保险医疗费用审核、基本医疗保险住院费用审核

来源: 时间:2018-03-24

  1.行政职权事项类型:其他权力

  2.名称:基本医疗保险门诊费用审核

  3.依据:

  1.《北京市人民政府关于修改<北京市基本医疗保险规定>的决定》(北京市人民政府第158号令);

  2.关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法》的通知(京劳社医发[2001]23号);

  3.关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知(京劳社医保发[2001]39号);

  4.关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知(京人社办发[2009]13号);

  5.关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知(京人社办发[2009]34号);

  6.关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知(京人社办发[2009]37号);

  7.关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知(京人社医保发[2011]342号);

  8.关于印发《持卡就医、实时结算门(急)诊医疗费用审核结算规范(试行)》的通知(京医保发[2010]49号);

  9.《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》的通知(京人社医发[2010]287号);

  10.《关于北京市基本医疗保险实施重点监督检查参保人员医疗费用审核结算问题的通知》(京医保发[2012]1号);

  11.《北京市城乡居民基本医疗保险办法的通知》(京政发[2017]29号);

  12.《关于北京市城乡居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(京医保发[2017]65号);

  13.《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知  京人社农合发[2017]250号;

  4.行使主体:房山区社会保险事业管理中心基本医疗保险门诊费用审核科

  5.流程图

       

  

  1.业务受理岗:

  受理辖区内定点医疗机构报送的纸介申报材料并进行核对,合格的材料登记后转相关业务岗位。对于报盘文件,将数据导入医疗保险信息系统(以下简称“医保系统”)。不合格的材料,退回医疗机构。

  工作时限:1个工作日。

  2.预审岗:

  (1)负责对定点医疗机构上传到医保系统中的所有异常数据,依据医疗保险政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策进行审核。符合政策的费用,审核通过;不符合政策的费用,进行拒付;需外审的,在医保系统中做好标识后审核通过,填写《门(急)诊医疗费用外审通知单》(以下简称《外审通知单》)(附表一)并签字(签章),交外审岗。

  (2)按照回退的《北京市医疗保险门(急)诊费用审核表》(以下简称《门诊审核表》)和《北京市医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表》(以下简称《门诊申报结算明细表》)中反馈意见进行重新审核,并将回退的《门诊审核表》存档,《门诊申报结算明细表》交初审岗。

  工作时限:2个工作日。

  3.初审岗:

  (1)根据业务受理岗传递的《门诊申报结算明细表》,对系统中没有异常标识的电子数据,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策进行初审。符合政策的费用,审核通过;不符合政策的费用,进行拒付;需外审的,在医保系统中做好标识后审核通过,填写《外审通知单》并签字(签章),交外审岗。

  (2)打印《北京市医疗保险预审拒付明细表》(以下简称《预审拒付明细表》)和《门诊审核表》,并在《门诊审核表》签字(签章),与《预审拒付明细表》及其他相关材料交复审岗。

  (3)根据复审岗回退的《门诊审核表》和《门诊申报结算明细表》中反馈意见进行重新审核,并将回退的《门诊审核表》存档,重新打印新的《门诊审核表》,签字(签章)后连同《门诊申报结算明细表》和《预审拒付明细表》交复审岗。

  (4)根据预审岗传递的《门诊申报结算明细表》重新打印新的《门诊审核表》和《预审拒付明细表》,交复审岗。

  (5)传递复审岗回退到预审岗的单据。

  工作时限:4个工作日。

  4.复审岗:

  (1)根据初审岗传递的《门诊审核表》和《门诊申报结算明细表》,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策,对预审岗、初审岗审核的费用进行复审。审核结果一致的,复审通过;审核结果不一致的,回退到初审岗;需外审的,在医保系统中做好标识后复审通过,填写《外审通知单》并签字(签章),交外审岗。

  (2)将签字(签章)后的《门诊审核表》与《预审拒付明细表》及其他相关材料交结算岗。

  工作时限:4个工作日。

  5.追回(补支)岗:

  (1)根据业务受理岗传递的《北京市医疗保险费用补支申请审批单》,对提请补支内容进行复核,确实需补支的,经主任审批签字(签章)后,进行补支操作,并将相关材料交结算岗。

  (2)根据外审岗的《外审通知单》进行追回(补支),在医保系统中取消外审标识的操作。打印《北京市医疗保险门(急)诊费用追回(补支)明细表》并签字(签章),与《外审通知单》一并交结算岗。

  (3)根据预审岗及内控岗的审核结果进行相应的追回(补支)操作,打印《北京市医疗保险门(急)诊费用追回(补支)明细表》并签字(签章),交结算岗。

  (4)根据内控岗的审核结果,通知定点医疗机构到医保中心办理现金追回业务,打印《北京市医疗保险门(急)诊费用追回(补支)明细表》,与社保中心开具的现金追回收据复印件一并存档。

  工作时限:10个工作日。

  6.结算岗:

  (1)根据复审岗传递的《门诊审核表》进行结算并签字(签章),与《预审拒付明细表》及其他相关材料交支付岗。

  (2)根据追回(补支)岗传递的《北京市医疗保险门(急)诊费用追回(补支)明细表》进行结算并签字(签章),并将相关材料传递至支付岗。

  工作时限:1个工作日。

  7.支付岗:

  根据结算岗传递的《门诊审核表》和《北京市医疗保险门(急)诊费用追回(补支)明细表》进行支付。同时打印《北京市医疗保险门(急)诊费用支付通知单》并签字(签章)后传递给社保中心。

  工作时限:1个工作日。

  8.外审岗:

  根据传递的《外审通知单》提出的检查内容,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策进行审核,并将审核结果填写《外审通知单》,签字(签章)后交追回(补支)岗。

  工作时限:30个工作日。

  6.监督方式:89367059

  

  1.行政职权事项类型:其他权力

  2.名称:工伤保险医疗费用审核

  3.依据:

  依据(市局文件)北京市工伤职工就医和医疗费用结算管理暂行办法》,第十六条 工伤医疗费用可按以下方式结算:(一)工伤职工门(急)诊、急诊留观和住院医疗费用以服务项目为主要方式结算;  (二)工伤职工医疗的费用,可以实行定额付费、按病种付费等其他付费方式。  第十七条 工伤职工治疗受伤部位或职业病的门(急)诊、急诊留观和在外埠医疗机构治疗的医疗费用先由个人或单位垫付,个人垫付的医疗费用,由用人单位汇总;移交社会化管理的工伤职工,由其所在街道、乡(镇)的社会保障事务所汇总。用人单位或社会保障事务所持处方底方、医疗费收据、费用清单和申报结算凭证,在每月1日至20日报区、县医疗保险经办机构进行审核结算。用人单位或社会保障事务所收到社会保险经办机构支付的工伤职工个人垫付的医疗费用后,应在7日内转交工伤职工。

  4.行使主体:房山区工伤生育离休医疗费用审核科 

  5.流程图

   

  (一)工伤医疗费用审核结算支付

  1、办理时间:每月1日—20日工作日,用人单位申报工伤医疗费用;

  2、所需材料:

  (1)职工发生的门诊、住院医疗费用要求用人单位应分别填写申报表(附件一)(全部门诊费用只需填写一份附件一,住院几次填写几份附件一);一次住院大于5万元的填写表七,不填附件一;

  (2)门诊和住院费用都需填写《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》(表五);

  (3)门诊费用发生时间无论是否连续,需记录最早就诊日期和最后就诊日期。并写清单据张数。(不含底方和明细单);

  (4)附件一中项目类别的填写:

  ①中药费:含中成药、中草药;

  ②检查费:含常规检查、CT、核磁、B超、放射;

  ③治疗费:含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费、镶牙费、正畸费;

  ④其他费用:含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。

  

  每份费用提供工伤职工《工伤证》复印件一张、诊断证明(住院费用需提供)、医疗单据(收据、底方、清单)等相关资料。

  在工伤证发证日期及以后的门诊药费,底方必须使用医疗保险处方并且加盖“工伤医疗章”。将单据按时间发生顺序,底方、清单与收据一一对应,整理装订好。

  6.监督方式:电话89367017

  

  1.行政职权事项类型:其他权力

  2.名称:生育保险医疗费用审核

  3.依据:

  依据(市局文件)《北京市企业职工生育保险规定》市政府第154号令,第十六条    生育医疗费用包括女职工因怀孕、生育发生的医疗检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。

  计划生育手术医疗费用包括职工因计划生育实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

  4.行使主体:房山区社会保险事业管理中心工伤生育离休审核科

  5.流程图

  

  办理时间:每月1日—20日工作日,用人单位申报生育医疗费用;

  所需材料:

  (1)产前检查需提供的材料:

  ①婴儿出生证复印件;

  ②北京市生育服务证复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件;2016年3月24日后变更为《北京市生育登记服务单》,非京籍人员要《北京市流动人口生育登记服务单》复印件。

  ③产检医院的诊断证明复印件;

  ④未刷社保卡全额交费的原始收据。

  (2)生产需提供的材料:

  ①婴儿出生证复印件;

  ②北京市生育服务证复印件或《北京市外地来京人员生育服务联系单》复印件;2016年3月24日后变更为《北京市生育登记服务单》,非京籍人员要《北京市流动人口生育登记服务单》复印件。

  ③生产医院的诊断证明复印件;

  ④医院全额结算证明原件(非京籍人员在外地生产的不需要);

  ⑤外地生产的要医院级别证明(当地卫生部门或医院出具)和单位出具为什么在外地生产的说明;

  ⑥原始收据及住院结算清单。

  (3)计划生育项目需提供的材料:

  ①医院诊断证明原件;

  ②门诊全额结算收据及药费处方或住院原始收据及住院结算清单;

  ③结婚证复印件(人流或药流的需要提供);

  ④住院的需有医院全额结算证明原件。

  说明:申报以上费用均需填写《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》并加盖单位公章。

  (4)《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》项目类别的填写

  ①中药费含中成药、中草药;

  ②检查费含常规检查、B超;

  ③治疗费含治疗费、手术费、材料费、输氧费、接生费、麻醉费;

  ④其他费含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费以及其他无法分辨的费用;

  ⑤报销产前检查费用,必须填写妊娠起止时间。外地生产的医院必须是当地医保定点医院。

  6.监督电话:89367017

  

  基本医疗保险住院审核科权利清单

  1.行政职权事项类型:其他权利

  2.名称:基本医疗保险住院费用审核

  3.依据:

  (1)《北京市人民政府关于修改〈北京市基本医疗保险规定〉的决定》(北京市人民政府第158号令)

  (2)关于印发《北京市基本医疗保险参保人员就医管理暂行办法。(京劳社医发[2001]23号)

  (3)关于印发《北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见》的通知(京劳社医保发[2001]39号)

  (4)《北京市人力资源和社会保障局关于实施社会保障卡医疗费用实时结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]13号)

  (5)《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]37号)

  (6)《关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知》(京医保发[2010]67号)

  (7)《关于持社会保障卡住院就医结算有关政策调整的通知》(京人社医发[2010]255号)

  (8)《北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则》的通知(京人社医发[2010]287号)

  (9)《关于北京市市级公费医疗单位参加基本医疗保险就医及审核结算等有关问题的通知》(京人社医保发[2011]342号)

  (10)《北京市城乡居民基本医疗保险办法的通知》(京政发[2017]29号)  

    (11)《关于北京市城乡居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(京医保发[2017]65号)

    (12)《北京市城乡居民基本医疗保险办法实施细则》的通知》(京人社农合发[2017]250号)   

 4.行使主体:房山区社会保险事业管理中心基本医疗保险住院费用审核科

  5.流程图:

   

  业务受理岗:

  受理辖区内定点医疗机构报送的纸介申报材料并进行核对,合格的材料登记后转相关业务岗位,并将《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》存档。对于报盘文件,将数据导入医保系统。不合格的材料,退回定点医疗机构。

  工作时限:1个工作日

  (2)初审岗:

  根据业务受理岗传递的《北京市医疗保险住院费用清单》和《北京市医疗保险住院类费用结算单》,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策进行初审。符合政策的费用,审核通过;不符合政策的费用,进行拒付;打印《北京市基本医疗保险住院类医疗费用审核表》(以下简称《住院审核表》)(附表三)并签字,交复审岗。需外审的费用,在医保系统中做好外审标识,填写《北京市医疗保险住院类费用外审审核表》(以下简称《外审审核表》)(附表四),签字(签章)后与其他申报材料交外审岗,根据复审岗的反馈意见进行重新审核,并重新打印新的《住院审核表》并签字(签章),与相关材料交复审岗;其中需外审的,将复审岗填写的《外审审核表》交外审岗,根据外审岗返回的《外审审核表》修改审核结果,在医保系统中取消外审标识,打印相应费用的《住院审核表》,与其他申报材料交复审岗。

  工作时限:6个工作日

  (3)复审岗:

  根据初审岗传递的《住院审核表》,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策,对初审岗审核的费用进行复审。审核结果一致的,复审通过,在《住院审核表》上签字(签章);审核结果不一致的,回退到初审岗;需外审的,在医保系统中做好外审标识,填写《外审审核表》并签字(签章),回退到初审岗。

  工作时限:5个工作日

  (4)外审岗:

  根据《外审审核表》中提出的检查内容,依据医疗保险相关政策,以及医疗保险三个目录库、医政、药政、物价等部门的相关政策进行审核。并将审核结果填写《外审审核表》,签字(签章)后与相关材料交初审岗。

  工作时限:15个工作日

  (5)追回(补支)岗:

  根据业务受理岗传递的《北京市医疗保险费用补支申请审批单》,对提请补支内容进行复核,确实需补支的,经主任审批签字(签章)后,进行补支操作,并将相关材料交结算岗;根据内控岗的审核结果进行相应的追回(补支)操作,打印《北京市医疗保险住院类费用追回(补支)明细表》并签字(签章),交结算岗,根据内控岗的审核结果,通知定点医疗机构到医保中心办理现金追回业务,打印《北京市医疗保险住院类费用追回明细表》,与社保中心开具的现金追回收据复印件一并存档。

  工作时限:10个工作日

  (6)结算、支付岗:

  根据复审岗及市医保中心传递的《住院审核表》进行结算。结算后在《住院审核表》上签字(签章),与其他相关材料交支付岗,根据追回(补支)岗传递的《北京市医疗保险住院类费用追回(补支)明细表》进行结算并签字(签章)后交社保基金科。

  工作时限:1个工作日

  (7)内控岗:

  内控人员在完成当天的审核任务后,打印《内控人员审核表》并签字(签章)存档。

  工作时限:每季度不少于1次

  6.监督方式: 89369796

    职权编码:L1102700